*市町村民税非課税世帯及び生活保護受給者の入所者様は入所基本サービス費、食費、居住費の減額、減免制度があります。詳細は相談員へご相談ください。
*各加算項目に関しましては、裏面をご参照ください。
*自己負担額は今後、制度改正・介護報酬改定等に伴い、今後変更する場合があります。

〈利用者様の選択によりご利用可能なサービス内容及びその費用〉　＊税込価格

（各種加算に関して）

• 初期加算　入所日から30日間、初期加算として31円/日（30単位）のご負担が必要です。
• 各種加算につきましては、一定の算定要件に該当する利用者様のみ加算される項目があります。加算項目につきましては担当職員よりご説明させていただきます。
• 入所中に外泊された場合、外泊費用として1日699円をご請求させていただきます。（所定単位362単位/日に10.45を乗じた額の1割、379円に居住費320円/日を加算した額）
• 当施設は夜勤職員配置加算及びサービス提供体制加算（�T）を算定します。但し、職員体制により今後、変更する場合があります。
• 当施設は栄養マネジメント加算及び口腔機能維持管理加算を算定します。
• 医師の指示に基づいて療養食（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、膵臓病食、��脂血症食など）を提供した場合、療養食加算として24円（23単位）/日を加算した額をご請求させていただきます。
• 退所時及び入所中において、退所時指導等加算等の別途料金を、ご請求させていただく場合が御座います。
• オムツ使用料金は入所基本サービス費に包括されています。
• 特別な室料（2人部屋）をご利用される場合は、1，050円/日（税込み）の別途料金が必要です。
• 診断書作成等、文書作成料金は別途、利用者様のご負担となります。（作成する文書の種類又は検査項目等により料金が異なります）

※上記自己負担額/日は概算となっております。加算項目により利用者様ごとに自己負担額が異なります。
※当施設は介護老人保健施設短期入所療養介護費〈�T〉ii（多床室）算定施設です。
※医師の指示に基づいて療養食(糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、膵臓病食、高脂血症食など)を提供する場合、療養食加算として24円/日(23単位)がかかります。
該当する方には利用開始前にお伝えします。
※当施設は夜勤職員配置加算及びサービス提供体制強化加算（�T）を算定します。
※サービス提供体制強化加算は当施設の職員体制の変更に伴い算定基準を変更する場合があります。
※若年性認知症利用者受入加算、認知症行動・心理症状受入加算は一定の要件に該当する利用者様のみ加算となります。

• オムツ代は利用料に含まれております。
• 特別な室料(２人部屋)をご利用の場合は、１,050円/日（税抜価格1000円）の別途料金が必要です。
• 市町村民税非課税世帯、生活保護受給者の方には、食費・居住費の減額制度(介護保険負担限度額認定申請)があります。詳細はご相談ください。

※上記自己負担額/日は概算となっております。加算項目により利用者様ごとに自己負担額は異なります。
※当施設は介護老人保健施設短期入所療養介護費〈�T〉ii（多床室）算定施設です。
※医師の指示に基づいて療養食(糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、膵臓病食、高脂血症食など)を提供する場合、療養食加算として24円/日(23単位)がかかります。
該当する方には利用開始前にお伝えします。
※当施設はサービス提供体制強化加算（�T）及び夜勤職員配置加算を算定します。
※若年性認知症利用者受入加算、認知症行動・心理症状受入加算は一定の要件に該当する利用者様のみ加算となります。

• オムツ代は利用料に含まれております。
• 特別な室料(２人部屋)をご利用の場合は、１,050円/日（税抜価格1000円）の別途料金が必要です。
• 市町村民税非課税世帯及び生活保護受給者の方には、食費・居住費の減額制度(介護保険負担限度額認定申請)があります。詳細はご相談ください。

※上記自己負担額/日は概算となっております。加算項目により利用者様ごとに自己負担額は異なります。
※当施設は介護老人保健施設短期入所療養介護費(�T)ii（多床室）算定施設です。
※医師の指示に基づいて療養食(糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、膵臓病食、高脂血症食など)を提供する場合、療養食加算として24円/日(23単位)がかかります。
該当する方には利用開始前にお伝えします。
※若年性認知症利用者受入加算、認知症行動・心理症状受入加算は一定の要件に該当する利用者様のみ加算となります。
※当施設は夜勤職員配置加算及びサービス提供体制強化加算（�T）を算定します。
※サービス提供体制強化加算は当施設の職員体制の変更に伴い、算定基準を変更する場合が御座います。

• オムツ代は利用料に含まれております。
• 特別な室料(２人部屋)をご利用の場合は、１,050円/日（税抜価格1000円）の別途料金が必要です。
• 市町村民税非課税世帯、生活保護受給者の方には、食費・居住費の減額制度(介護保険負担限度額認定申請)があります。詳細はご相談ください。

*自己負担額は概算となっております。加算項目により利用者様ごとに自己負担額は異なります。
*各種加算（入浴、サービス提供体制加算を除く）は一定の加算要件を満たした利用者様に限り算定可能となります。
*平成21年8月1日よりサービス提供体制強化加算（�T）を算定します。（今後、職員体制により変更する場合もあります。）
*自己負担額は今後、介護報酬改定等に伴い変更する場合があります。

*通所リハビリテーション利用者様の希望により、当施設において下記の日用品を使用される場合、上記の他別途料金をお支払い頂きます。

*自己負担額は概算となっております。加算項目により利用者様ごとに自己負担額は異なります。
*平成21年8月1日よりサービス提供体制強化加算（�T）を算定します。（職員体制により変更する場合も御座います。）
*当施設は選択サービスとして、運動器向上加算・栄養改善加算・口腔機能向上加算算定可能施設です。
*入浴・送迎は介護予防通所リハビリテーション費に包括されています。
*各種加算（サービス提供体制加算を除く）は一定の加算要件を満たした利用者様に限り算定可能となります。

*通所リハビリテーション利用者様の希望により当施設において下記の日用品を使用する場合、別途料金をお支払い頂きます。

*提供時間は、実際のサービス時間＋移動時間であり、居宅サービス計画に定める提供時間によるものとします。
*短期集中リハビリテーション実施加算の料金は病院・施設からの退院・退所、若しくは初めて要介護の認定を受けた認定日から、所定の期間内に1週間に2回以上、訪問リハビリテーションを行った場合に加算となります。
*自己負担額は今後、制度改正・介護報酬改定等に伴い変更する場合がございます。

*提供時間は、実際のサービス時間＋移動時間であり、居宅サービス計画に定める提供時間によるものとします。
*短期集中リハビリテーション実施加算の料金は病院・施設からの退院・退所、若しくは初めて要支援の認定を受けた認定日から、所定の期間内に1週間に2回以上、訪問リハビリテーションを行った場合に加算となります。
*自己負担額は今後、制度改正・介護報酬改定等に伴い変更する場合がございます。