・医療機関名　　　　　　　・診療希望科　　　　　・患者様氏名

・生年月日　　　　　　　　・性別　　　　　　　　　　・病状（病名）

・希望医師名　　　　　　・受診希望日　　　　　　・患者様の電話番号

などの基本情報を担当者にお伝え下さい。
または、診療情報提供書をFAXしていただいても結構です。
FAX：06-6696-0106（直通）
※当院専用の診察予約申込書がございますのでご一報いただければ送付いたします。また下記よりダウンロードしてご利用頂く事も可能です。

来院報告書・診察結果など当院よりFAX・郵送にてお知らせします。